FENOMENO DI BEZOLD-JARISCH: PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO

SOMMARIO

Gli autori hanno presentato un raro caso di sincope vasovagale indotta da terapia infusionale con nitroglicerina, espressione del fenomeno di Bezold-Jarisch.

INTRODUZIONE

Il fenomeno di Bezold-Jarisch consiste nella induzione, in corso di terapia ev con nitroderivatoIn pazienti portatori di cardiopatia ischemica, di ipotensione, bradicardia, segni di ipervagotonia. Gli effetti collaterali dei nitroderivati, per lo più dovuti a sovradosaggio del farmaco, consistono in ipotensione, tachicardia, nausea, vomito, sudorazione, sincope.

CASO CLINICO

Presentiamo il caso clinico di una donna di 74 anni con anamnesi positiva per cardiopatia ischemica, alla quale, essendo giunta alla nostra osservazione per oppressione precordiale, veniva praticata tempestivamente terapia EV con nitroderivati (2 fiale di nitroglicerina in 250 cc fruttosio ad una velocità infusionale di 20 ml/h). Dopo alcuni istanti la pressione arteriosa, che all’ingresso era di 180/95 mmHg, diveniva imprendibile con scomparsa del polso centrale. La paziente presentava uno stato di incoscienza, pallore cutaneo, deviazione coniugata dellosguardo verso l’alto. L’elettrocardiogramma evidenziava asistolia. Si è praticata immediatamente la rianimazione cardiopolmonare con somministrazione EV di 2 fiale di atropina. La paziente, quindi, era nuovamente cosciente, la pressione arteriosa era di 80/55 mmHg e l’elettrocardiogramma presentava tachifibrillazione atriale parossistica (FVM 140/m).

Dopo consulenza cardiologica si iniziava terapia EV con 4 fiale di amiodarone in 500 cc di soluzione fisiologica alla velocità infusionale di 30 ml/h.

Dopo alcune ore si osservava il ripristino del ritmo sinusale e la pressione arteriosa si manteneva stabile sui 150/90 mmHg.

CONCLUSIONI

La terapia infusionale con nitroderivati può determinare in pazienti con cardiopatia ischemicauna rara forma di sincope vaso-vagale, caratterizzata da un periodo di asistolia transitoria, oggi più facilmente diagnosticata grazie al diffondersi del Head Upright Tilt-Table Testing (HUTTT) (v.Tabella 1):

TILT TEST	Ritorno venoso
	Volume VS
		CATECOLAMINE++
		Contrazione vigorosa di un VS piccolo: segnale cardiaco che inizia il riflesso i meccanocettori (fibre C) avviano il riflesso inibitorio afferente vagale di BEZOLD-JARISCH diretto ai centri midollari cardiovascolari: (braccio eccitatorio efferente vagale) BRADICARDIA - ASISTOLIA (braccio inibitorio efferente adrenergico) VASODILATAZIONE IPOTENSIONE SINCOPE

Nei paziente con sincope neuromediata un eccessivo sequestro venoso periferico determina una brusca riduzione del precarico ventricolare con ipersimpaticotonia compensatoria e marcato inotropismo, particolarmente accentuato nei pazienti con sincope neuromediata. L’ipertensione endocavitaria e la riduzione del volume telesistolico attivano poi le fibre meccanocettrici C, sensibili allo stiramento, innescando così un riflesso inibitorio vagale diretto ai centri midollari cardio-vascolari, che a sua volta innesca una risposta efferente vagale di tipo eccitatorio (bradicardia ed asistolia) ed una risposta efferente adrenergica di tipo inibitorio (vasodilatazione ed ipotensione).

Ricordiamo che le fibre C sono attivate anche da stimoli chimici come epinefrina, adenosina, nicotina.

BIBLIOGRAFIA

1. www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Mloney JD et Al.: Malignant vasovagal syncope: prolonged asystole provoked by head-up tilt. Clev. Clin. J. Med. 1998;55: 542-48.
3. Shaley Y. Et Al.: Echocardiographic demonstration of decreased left ventricular dimension and vigorous myocardial contraction during syncope induced by head upright tilt. JACC.1991; 18: 746-51
4. Sra J. S. et Al.: Comparison pacing with drug therapy in the treatment of neurocardiogenic (vasovagal) syncope with bradycardia or asystole. N. Engl. J. Med. 1993;328: 1085-90